Blaye évolution " Cité des Vins de Bordeaux" Lephilipponnat "

Tique fixée

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Les autres pathologies transmises par les tiques en Europe n'y étant pas évoquées,

on se rapportera utilement au consensus d'aide décisionnelle suisse :

Borréliose de Lyme : Épidémiologie et diagnostic, Clinique et traitement, & Prévention, grossesse, états d’immunodéficience, syndromepost-borréliose de Lyme 417-419

Bien que la pathologie vectorielle américaine à tiques diffère sensiblement de l'européenne, il sera également profitable de consulter : The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines

(IDSA, novembre 2006) 404.

Practice Parameter: Treatment of nervous system Lyme diseas (an evidence-based review).

Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, juillet 2007 463.

L’Erythème Chronique Migrant (EM) de Lipschutz ou la méningo-radiculite des français Garin et Bujadoux étaient "oubliés" depuis le début du siècle, quand deux mères de famille de Old Lyme (Connecticut), inquiétées par une série de 39 cas d’arthrites inflammatoires juvéniles alertèrent les autorités sanitaires américaines en 1975 18.

La fréquence des arthrites atteignait alors 425 cas pour 100.000 habitants, contre 10 dans le reste du pays. Une enquête épidémiologique fut déclenchée 19. C’est un jeune rhumatologue de l’université de Yale, A. Steere, qui entreprit l’étude rétrospective de 51 cas des arthrites de Lyme en 1976.

Il établit leur aspect épidémique, la relation avec les morsures de tiques qui précédaient la symptomatologie dans de nombreux cas, et l’atténuation des symptômes par antibiothérapie. Il évoqua alors une hypothèse infectieuse, et fit le rapprochement avec les formes neurologiques et dermatologiques européennes 20.

En 1982, un entomologiste médical, W. Burgdorfer, examine l’intestin de tiques prélevées en zone d’endémie de maladie de Lyme. Il y trouve des spirochètes et suppose immédiatement qu’il pourrait s’agir de l’agent de la maladie de Lyme.

Après mise en culture, il les inocule à des lapins, qui développent un EM 10 à 12 semaines plus tard. Il démontre aussi une forte réaction entre le sérum de malades et la bactérie, qui sera nommée Borrelia burgdorferi en son honneur (Johnson, 1984). En 1983, A.Steere isole la bactérie du sang et de biopsies de peau de patients atteints de la maladie de Lyme 21.

La borréliose de Lyme est une zoonose très largement répandue dans l'hémisphère nord.__++

Elle y est sans doute établie depuis longtemps, tant en Europe qu'en Amérique.

C'est d'ailleurs ce que tendent à démontrer les descriptions cliniques européennes du début du XXe siècle (Afzelius, Lipschutz, Garin...), aussi bien que les PCR réalisées sur des échantillons prélevés il y a plus d'un siècle, en Europe et en Amérique (Matuschka et al, 1996) et (Hubbard et al, 1998).

Les modifications anthropiques de l'écosystème des ces cent dernières années ont sans aucun doute largement contribué à l'émergence de la maladie qui, jusqu'alors, demeurait non identifiée faute de cas groupés comme à Lyme.

En Europe occidentale, la distribution géographique de la maladie est étroitement liée à celle de son vecteur principal Ixodes ricinus qui requiert un biotope frais, généralement forestier.

En France, l'ensemble du territoire est concerné, à l'exception d'une bande côtière méditerranéenne et des reliefs (zones au dessus de 1200 - 1500 m). Comme dans les autres pays européens, le taux d'incidence de la maladie présente un gradient décroissant nord-sud.

Le réservoir de la bactérie est essentiellement constitué par les petits mammifères. Cependant les oiseaux jouent également un rôle important, puisque deux espèces de Borrelia s'avèrent ornithophiles B. garinii et B. valaisiana, et que B. lusitaniae semble être propagée par les oiseaux migrateurs 316.

B. burgdorferi sl a aussi été isolée chez diverses espèces de tiques et de puces, on soupçonne même quelques insectes volants 22,23,24. Cependant le vecteur principal est sans contestation possible Ixodes ricinus. Des cas de contamination par B. burgdorferi ont été décrits par contact direct des muqueuses avec du sang, de la viande, du lait ou des urines 23. La contamination par transfusion sanguine reste possible, même si elle est peu probable. Quelques cas de contamination in utero ont été observés 10.

__Pour plus d'information :__

Ecology of Borrelia burgdorferi sensu lato in Europe, de Gern L, Humair PF in Lyme borreliosis : Biology, Epidemiology and Control. Gray JS, Kahl O, Lane JS, Staneck G 469.

__Évaluation du risque de transmission__

La borréliose de Lyme touche le plus souvent des ruraux ayant des activités en extérieur, de mai à octobre. Sont exposées aussi, toutes les personnes ayant des activités de plein air, que ce soit pour des occupations professionnelles ou ludiques.

Il est admis que le risque de transmission de la maladie augmente avec le temps de fixation de la tique contaminée. Avant 24 heures ce risque est restreint ; il atteint les 100 % après 72 heures 25, 252. B. Gilot a montré que 90 % des 309 sites étudiés en France (de 1993 à 1996) recelaient Ixodes ricinus. En moyenne, 10 à 15 % de ces tiques sont porteuses de B. burgdorferi, avec d'importantes variations locales 24.

En Europe, le risque de contamination par morsure est supposé inférieur à 1%, ce que contredisent 2 enquêtes, l'une dans le sud-ouest de l’Allemagne, avec un taux de transmission de 2,9% 26, l'autre dans l'ouest de la Suisse avec un taux de séroconversion de 4,5 % sur 376 patients 315.

Lorsque la tique est porteuse de B. burgdorferi sl, le risque de transmission serait de l'ordre de 7 à 10 % . Cette transmission est accrue s’il s’agit d’une nymphe 491 et si la durée d’attachement de la tique se prolonge. Cependant il n'existe pas de temps minimal qui garantisse l'absence de contamination. Ce temps peut être estimé en fonction de la réplétion de la tique fixée, voir conduite à tenir.

Au sein des poches d'incidence, il semble que l'incidence de borréliose de Lyme a tendance à s'accroître inexorablement. Ce phénomène a été constaté aux États-Unis, sur la côte du Massachussets et dans le Wisconsin 27, 28.

Les épidémiologistes supposent que ce phénomène est favorisé par des hivers particulièrement cléments 28. Cette observation pourrait se confirmer en Europe, où une augmentation de prévalence de B. burgdorferi est observée depuis10 ans dans certaines régions 277.

Des poches d'incidence ont été identifiées ; elles sont souvent le siège de l'émergence d'autres maladies vectorielles à tiques Slovénie (anaplasmose humaine); Allemagne, Autriche, Pays Baltes, Suède (encéphalite virale à tiques) mais aussi en France avec l'émergence de rickettsioses , de l'encéphalite à tiques et de l'anaplasmose humaine.

__Enquêtes épidémiologiques françaises__

La déclaration de la maladie n’étant pas obligatoire, nous ne disposons toujours pas de chiffres très précis concernant l'incidence de la borréliose de Lyme en France.

L'EUCALB l'estimait à 16 cas pour 100 000 habitants en 1995. Une étude réalisée par Minitel auprès des médecins généralistes l'évaluait, peu de temps après, à environ 20 pour la Sologne (Dournon et al 475).

La seule enquête nationale menée jusqu'à présent l'a été par le Réseau Sentinelles (auprès d'un échantillon de 1 178 généralistes répartis sur tout le territoire national de mai 1999 à avril 2000) : L'incidence globale de la maladie a été estimée à 9,4 cas (IC 95%: 7,4-11,4), avec d'importantes variations régionales.

Trois enquêtes régionales ont été effectuées depuis, dans les régions à risque accru, par le CNR des Borrelia et les CIREI :

Alsace (2001-2003): 86 cas pour 100 000 habitants . Des poches d'incidence ont été observées à à 279 cas/100 000 dans le canton de Munster, et à 219-246 (selon les hypothèses retenues) dans celui de Guebwiller (Enquête menée par la CIRE Est), La maladie de Lyme. Données du réseau de surveillance de la maladie en Alsace. Mars 2001 - Février 2003. 23 mars 2005.

Cantal et Corrèze (2004-2006). En 2004, plus de 40 cas/ 100 000 habitants, avec une poche d'incidence à 112 en Haute Corrèze pour 2004. En 2005, l'enquête a montré une incidence de 43 cas / 100 000 habitants dans l'Allier, de 86 dans le Cantal et de 72 dans le Puy-de-Dôme. En 2006, l'incidenceétait de 103 pour le Puy-de-dôme, 102 pour le Cantal et 44 pour l'Allier.

Surveillance de la maladie de Lyme. Réseau Limousin. Avril 2004 - Mars 2006. (15 juin 2004).

Meuse (2002-2005): 79 cas en 2002, 83,9 en 2003, 156 en 2004, 106 cas pour 100 000 habitants en 2005 et 135 en 2006.

Parallèlement à cette enquête, une collecte de tiques au drapeau est en cours depuis le printemps 2002, dans le canton forestier de Souilly (Meuse).

La technique employée a été décrite par Mac Leod en 1932, elle consiste à traîner un carré de flanelle blanche d'un mètre de côté dans la végétation, pour que les tiques s'y fixent ("dragging", ou "flagging"). Afin d'être en mesure d'effectuer un calcul de densité, le drapeau est traîné sur une distance précise (en l'occurrence 4 fois dix mètres), à une vitesse de 0,5 m/s).

Le but de cette enquête est de déterminer les espèces de tiques en présence, leur densité et leur phénologie. Cette collecte confirme la forte densité locale d'I. ricinus et, selon les années, la présence plus ou moins marquée de Dermacentor marginatus.

Les 2 espèces s'avèrent très sensibles aux variations climatiques, avec une quasi disparition de l'activité d'I. ricinus pour les températures <+7°C ou >+ 25°C. Les Dermacentor sp, quant à eux, marquent une véritable diapause durant la période chaude (températures > 16°C).

L'étude de la phénologie montre que l'incidence de la borréliose de Lyme est essentiellement liée à la densité des nymphes infectées. Elle confirme que la densité des tiques est très directement dépendante du climat, qu'elle varie sensiblement d'une année à l'autre, mais aussi d'une semaine à l'autre.

Avec les moyens d'information dont nous disposons maintenant, il serait facile de publier un bulletin hebdomadaire départemental d'activité des tiques. Cette information permettrait d'informer les personnes exposées des risques accrus lors des pics d'activité vectorielle. Il pourrait alors leur être conseillé de différer leur sortie, et sinon de redoubler de vigilance.

Densité, taux d'infection des tiques et typage de souches de Borrelia en Meuse

L'étude des tiques collectées en Meuse , a été assurée par le CNR des Borrelia de 2002 à 2005, afin de mesurer leur taux d'infection et de typer les souches de Borrelia.

Le taux d'infection des nymphes d'I. ricinus s'élevait à 22,9% au mois de mai 2003.

Le typage des espèces, par PCR/RFLP, a montré une présence très discrète de B. burgdorferi ss (détectée uniquement en 2005, sur 2 tiques seulement) et de B. lusitaniae (1,8%, seulement en 2003) ;

il a surtout mis en évidence la prédominance de 3 espèces au neurotropisme affirmé B. valaisiana (18,52 %), B. garinii (29,63 %) et B. afzelii 50 % 251.

Répartition des espèces (2003) Récapitulatif de la collecte 2006.

Borrelia burgdorferi est une bactérie hélicoïdale mobile qui fait partie de l’ordre des Spirochètales, elle possède sept à onze flagelles, et se déplace grâce à des mouvements de rotation et de translation. La parenté antigénique avec les autres spirochètes explique les sérologies faussement positives chez les patients porteurs d'anticorps contre la syphilis et la leptospirose.

http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch035.htm

Par rapport au génome des autres bactéries, celui de l'ensemble de la famille des Borrelia est organisé et structuré de manière inhabituelle. Il est porté sur un chromosome linéaire (et non pas circulaire) ainsi que sur une série de plasmides : non seulement 9 circulaires, mais aussi 12 linéaires.

Les plasmides se comportent en fait comme de véritables minichromosomes. Leur étude montre qu'ils portent de nombreuses redondances et 175 familles de gènes paralogues, dont la plupart des fonctions reste encore inconnue. Les Borrelia possèdent donc un génome segmenté.

Les gènes plasmidiques bdr (Borrelia direct repeat) semblent jouer un rôle important dans la biologie, la pathogénèse et l'évolution du génome des Borrelia. La multitude des allèles bdr et leur polymorphisme semblent augmenter la diversité phénotypique et favoriser l'adaptation rapide à l'environnement...

D'où l'énergie déployée par les Borrelia pour les conserver. En fait le codage de ces gènes n'est pas stable, il permet des recombinaisons et des réarragements inter et intraplasmidiques. Ces changements pourraient être à la base de la grande variabilité génétique des Borrelia.

Diversité, répartition géographique et tropisme des espèces européennes:

Les progrès de la biologie moléculaire, l’amplification génique par polymerase chain reaction (PCR), ont récemment permis la subdivision de Borrelia burgdorferi sensu lato en douze espèces principales.

Quatre espèces sont pathogènes pour l’homme en Europe: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, ainsi que Borrelia spielmanii (ex souche A14S) 272, 312.

Deux sont soupçonnées de l’être occasionnellement : B. valaisiana et B. lusitaniæ 29, voire une troisième : B. bissetti qui a été isolée dans un lymphocytome borrélien en Slovénie 273. Les autres ne le sont pas.

B.burgdorferi s.s. a une prévalence décroissante d'ouest en est, elle est totalement absente de Russie et d'Asie. B. garinii a une prévalence décroissante d'ouest en est.

B. afzelii a une prévalence qui augmente vers l'est, elle prédomine en Suisse.

Elle est particulièrement fréquente dans les pays de l'Est et en Scandinavie.

B. valaisiana est l'espèce prédominante en Irlande, mais on la trouve en Allemagne, en Autriche, en Suisse, aux Pays-Bas et Grande Bretagne.

B. lusitaniæ est présente au Portugal et à l'ouest des pays est-européens.

B. spielmanii a été identifiée en Allemagne, Hongrie, Tchéquie et en France (dans la Petite Camargue Alsacienne et dans la région de Lembach) 272.

Toutes les espèces pathogènes peuvent entraîner un érythème migrant (EM), même si selon certaines études, ses caractéristiques peuvent varier d'une espèce à l'autre 249.

Il est par contre admis que chaque espèce présente un tropisme préférentiel : B. afzelii occasionne la plupart des atteintes dermatologiques, B. garinii provoque surtout des atteintes neurologiques et des lymphocytomes borréliens (LBC), B. burgdorferi ss est la principale responsable des atteintes articulaires.

La répartition géographique et le tropisme préférentiel des espèces occasionnent une diversité des formes cliniques régionales. Ils permettent aussi de comprendre en quoi la forme européenne de la maladie se distingue de la borréliose de Lyme américaine, liée exclusivement à B.burgdorferi sensu stricto.

Les formes européennes de maladie de Lyme se caractérisent le plus souvent par la survenue d'un érythème grossièrement circulaire à l’endroit de la morsure de tique. Les symptômes généraux, tels qu'état grippal, frissons, fièvre, arthralgies ou maux de tête, sont généralement beaucoup moins marqués qu'en Amérique du Nord où B. burgdorferi ss est le seul agent pathogène connu.

La maladie présente des similitudes avec la syphilis, notamment en ce qui concerne son évolution en trois phases.

La phase primaire, précoce localisée, est limitée au point d’inoculation, et peut guérir spontanément. La phase secondaire, précoce disséminée, correspond à l'essaimage de B. burgdorferi sl dans les liquides biologiques, elle peut aussi guérir spontanément. La phase tertiaire, tardive, survient des mois, voire des années après l’infection, elle se signale par des manifestations neurologiques, articulaires ou dermatologiques.

L'évolution de la maladie en trois phases est donc loin d'être systématique, même lorsque l'infection est restée méconnue.

Cependant cette évolution peut être redoutable, alors même que 21 % à 60 % des malades ne se souviennent d'aucune morsure de tique 19,23.

La recherche de borréliose ne peut donc en aucun cas être limitée aux seuls patients relatant cet épisode, car elle doit absolument tenir compte d'abord de l'exposition au risque de morsure.

La phase précoce localisée

Le classique érythème chronique migrant (EM) de Lipschutz est considéré comme pathognomonique, si son diamètre dépasse les 5 cm. Cependant son diagnostic différentiel doit être envisagé avec différentes lésions dermatologiques telles qu'érythrasma, érythème pigmenté fixe, dermatophytose, érythème annulaire centrifuge de Darier, érysipèle... ... voire réaction allergique.

Cet EM survient de 3 jours à 1 mois après la morsure de tique. Il s’agit d’une lésion dermatologique, dans laquelle le germe peut être isolé après culture. On retrouve l'EM le plus souvent au niveau des membres inférieurs et du tronc, surtout au niveau du creux poplité et en zone inguinale ou axillaire.

La macule initiale est une lésion centrifuge, qui grandit autour de la morsure ; elle atteint habituellement une dizaine de centimètres de diamètre, mais peut s’étendre jusqu’à 70 centimètres. Dans 40 % des cas, elle pâlit en son centre lors la deuxième semaine, dans 70 % des cas après la troisième 25. La lésion est chaude pouvant donner une sensation de cuisson, mais classiquement pas de prurit ou de desquamation.

Il existe de nombreuses formes cliniques: l’EM peut ne pas être localisé autour de la morsure, son centre peut rester de couleur uniforme; d’autres lésions sont susceptibles d’apparaître à la place de l’EM comme des indurations de la peau, des vésicules, une zone desquamative ou de nécrose; parfois même on peut assister à un rash urticarien, à une conjonctivite, ou à des EM multiples (50% des cas aux États-Unis, moins de 3% en Suède d'après Berglund J. et al., 1995) 25 .

En Europe, l'EM semble plus inconstant qu’en Amérique 23,30, puisqu’il n’est retrouvé que dans un tiers des cas environ 31. Il se peut qu'il reste plus facilement méconnu, ou qu'il soit confondu avec d'autres lésions dermatologiques... Dans tous les cas, il disparaît spontanément après quelques jours ou semaines, rarement un an, invalidant ainsi son adjectif qualificatif de "chronique". L’antibiothérapie le fait disparaître en quelques jours.

La forme européenne de la borréliose de Lyme se traduit par un discret syndrome grippal, presque constant, avec des somnolences (dans 80 % des cas), une fébricule (< 38°C), des céphalées (60 %), arthralgies (48 %) et des troubles digestifs (10%) 31.

La biologie reste habituellement dans les limites de la normale, les transaminases sont susceptibles d’une discrète élévation dans 20 % des cas. De temps à autre la vitesse de sédimentation (VS) peut être discrètement augmentée, ainsi que les immunoglobulines ou les cryoglobulines. La présence d’une hématurie microscopique est rarement notée.

La phase précoce disséminée

Elle débute après la phase primaire, de quelques semaines à quelques mois, cependant comme dans la syphilis, des manifestations cliniques de la phase secondaire peuvent se rencontrer dès la phase primaire. Ce sont essentiellement des manifestations cutanées, neurologiques et rhumatismales qui la caractérisent, toutes peuvent se rencontrer isolément ou associées. À ce stade, les manifestations cliniques résultent encore essentiellement de la présence de B. burgdorferi sl.

Manifestations cutanées

Comme à la phase primaire, des atteintes cutanées sont possibles : Une ou plusieurs poussées d’érythème migrant, avec quelquefois des lésions multiples, mais beaucoup plus rarement qu'aux Etats-Unis.

Un lymphocytome borrélien, dans 15 % des cas dans le nord européen, est un petit nodule cutané violacé, d’allure lupoïde, on peut rencontrer une ou plusieurs lésions, le plus souvent au niveau du pavillon de l’oreille ou sur l’aréole chez les adultes.

Manifestations neurologiques, ou neuroborrélioses

Elles sont fréquentes en Europe, de 30 à 60 % des cas 32; en France elles représentent plus de 50% 250 . A. Steere a décrit une triade symptomatique comprenant méningite lymphocytaire (89 % des cas), névrite crânienne (89 %) et polyradiculonévrite (32 %), le syndrome de Garin Bujadoux Bannwarth est caractérisé par d’intenses céphalées, associées à une hyperesthésie et à une lymphocytose de l’ordre de 100 éléments à la PL. Une encéphalite est retrouvée chez 29 % des patients 33.

Le suivi longitudinal de 44 patients atteints de neuroborréliose a permis à J. Treib de démontrer que la fatigue et une augmentation des IgG persistaient dans plus de la moitié des cas, malgré une nette régression des déficits neurologiques.

La radiculite hyperalgique s’étend sur le territoire de la morsure avec une extension possible aux métamères voisins. Les douleurs sont très violentes, voire insomniantes, on les compare volontiers à celles du zona, souvent l’examen neurologique reste strictement normal, ce qui peut parfois faire passer le patient pour un simulateur; dans d’autres cas le patient présente un tableau clinique de polyradiculonévrite avec atteinte sensitivo-motrice. Les douleurs sont à prédominance nocturne, elles sont parfois exacerbées par le contact ou par l’exposition au froid ou au chaud. La rétrocession de la douleur est longue, même si le traitement est bien adapté.

Tous les nerfs crâniens peuvent être atteints, quel que soit l’endroit de la morsure, cependant il existe une nette prédilection pour le VII. L’atteinte bilatérale du VII, donne une diplégie faciale pouvant en imposer pour un syndrome de Guillain-Barré, l’étude du LCR permettra alors de constater une méningite lymphocytaire. Une paralysie faciale (PF) isolée peut facilement passer pour une PF a frigore; il est alors utile de remarquer qu'habituellement son installation est progressive, alors que les atteintes virales se traduisent par une paralysie de survenue brutale. La PF doit être considérée comme une neuroborréliose à part entière. Les atteintes des nerfs crâniens ont un bon pronostic, la guérison est de règle.

Les atteintes centrales ne sont pas rares, elles ont un impact autant cérébral, que cérébelleux ou médullaire. La clinique peut évoquer une pathologie tumorale ou psychiatrique, mais le plus souvent plutôt une sclérose en plaques (SEP), du fait de l’imagerie médicale et de l’évolution favorable qui simule bien la poussée de SEP. Là encore c’est l’étude biologique du LCR qui apportera la réponse. Une atteinte encéphalique plus discrète se traduit par des troubles du sommeil, de la mémoire, ou des difficultés de concentration, voire des modifications du comportement pouvant en imposer pour un syndrome dépressif.

Les atteintes méningées sont également fréquentes mais la symptomatologie discrète ne les met que rarement en avant (céphalées sans raideur méningée), la PL relèverait de 50 à 500 lymphocytes, et une protéinorachie inférieure à 3 g/litre, la recherche d’anticorps est possible dans le LCR; la méningite peut persister quelques semaines voire quelques mois. Dans la moitié des cas, les atteintes méningo-encéphalites récidivantes sont accompagnées d’atteinte des nerfs crâniens 31. L’association d’une ménigite à une atteinte radiculaire périphérique ou à une paralysie de nerf crânien doit faire évoquer le diagnostic de neuroborréliose 23.

Une atteinte centrale associée à la notion de morsure de tique évoque en premier lieu la possibilité d'une neuroborréliose. Cependant, de nombreux autres agents pathogènes transmis par les tiques peuvent occasionner des symptomatologies comparables : les virus appartenant au groupe Kémérovo, celui de l’encéphalite européenne à tiques, Eyach, Erve... Toutes les Rickettsiales (Anaplasma, Rickettsia), et les apparentées Coxiella, Bartonella. Voir le Diagnostic des méningo-encéphalites.

Manifestations rhumatologiques

Leur fréquence semble s'établir aux environ de 10 % des cas des borrélioses de Lyme européennes 405. Elles peuvent survenir de quelques jours à quelques mois après l’apparition de l’EM, lorsqu'il existe. Ce sont des mono- ou des oligo-arthrites des grosses articulations survenant brutalement. Le genou est touché avec prédilection, il devient chaud, rouge, gonflé et douloureux.

La rupture d’un kyste de Baker est fréquente, pouvant en imposer pour une phlébite, elle doit de principe faire envisager le diagnostic de maladie de Lyme.

Des tableaux de poly-arthrite migratrice asymétrique peuvent se rencontrer, touchant jusqu’à une dizaine d’articulations: dans ce cas les pieds, les mains (avec des doigts en «saucisse» donnant le change avec une spondylarthrite) et les articulations temporo-mandibulaires sont concernées. De véritables syndromes du canal carpien ont été décrits.

Chaque poussée dure environ une semaine, avec en moyenne trois récidives; les périodes de rémission durent approximativement un mois, pendant lequel l’articulation demeure raide et douloureuse. S’il est reconnu que la guérison survient habituellement dans les deux ans, il faut cependant retenir que 10 % des cas évolueront vers une arthrite chronique.

Les manifestations musculaires sont peu documentées, cependant les myalgies migratrices sont relativement fréquentes lors de la dissémination des Borrelia. Des myosites sont rapportées.

Atteintes cardiaques

L'atteinte cardiaque survient en moyenne 3 semaines après l'apparition de l'EM 406. Elle se résume le plus souvent à une minime myocardite, s'associant à des troubles du rythme bénins, qui régressent spontanément. Souvent bruyantes, ce sont des myopéricardites qui se traduisent par des douleurs thoraciques, des palpitations ou une dyspnée.

Neuf fois sur dix, on retrouve des troubles du rythme occasionnant quelquefois des syncopes ; leur fréquence est d’environ 8 % (péricardites comprises). La particularité de la maladie de Lyme, est de provoquer des troubles de la conduction fluctuants.

Des blocs auriculo-ventriculaires passant du premier au second, ou au troisième degré, d’une minute à l’autre, menacent le pronostic vital lors des épisodes de passage en bloc complet 34. Dans un cas sur deux, une sonde d’électrostimulation doit être posée ; la guérison totale est cependant de règle dans les 15 jours 21,31 . Contrairement aux autres signes cliniques de la borréliose de Lyme, l’antibiothérapie, même précoce, reste sans effet sur la durée de l’épisode.

Atteintes pulmonaires

Le patient qui se plaint de dyspnée après avoir été exposé aux morsures de tiques n’est pas forcément victime d’une cardiomyopathie obstructive congestive. La borréliose de Lyme peut aussi entraîner des complications pulmonaires, occasionnant la même symptomatologie: Un cas de détresse respiratoire fatale a été décrit, ainsi que 3 cas d’encéphalopathie associée à une apnée du sommeil ayant nécessité trachéotomie et assistance ventilatoire.

Une paralysie des nerfs phréniques peut aussi être rencontrée, occasionnant un essoufflement à l’effort en l’absence de toute étiologie cardiaque. Les cyclines constituent alors un traitement efficace 35,36.

Le diagnostic différentiel doit également envisager d'autres maladies pouvant être transmises par la morsure de tique, même simultanément avec la borréliose de Lyme. L’anaplasmose, la fièvre Q et la tularémie peuvent, en effet, occasionner des troubles ventilatoires.

Manifestations ophtalmiques

Toutes les structures de l'oeil pouvant être concernées, les manifestations cliniques sont très variées et peuvent prendre la forme de toutes les atteintes ophtalmiques possibles (conjonctivite fréquente et précoce, kératite, épisclérite tardive, uvéite, névrite ophtalmique, cécité, paralysie des muscles). Aucune de ces atteintes n'étant spécifique, le diagnostic doit rester présumé tant que la présence de la bactérie n'a pas pu être confirmée dans l'oeil.

La signification d'une sérologie positive en zone d'endémie ne suffit pas.

Toutefois, tout patient présentant une manifestation ophtalmique sévère dans les suites d'une morsure de tique doit bénéficier d'une antibiothérapie, même en cas de sérologie négative si aucune autre pathologie n'a pu être détectée. Une analyse des liquides oculaires est possible (PCR). Un traitement de ceftriaxone est généralement proposé pour au moins 3 semaines.

Autres manifestations

Elles sont très variées allant des douleurs abdominales accompagnées d’hépatomégalie et de mouvement des transaminases, aux orchites. Le syndrome grippal est généralement discret passant au second plan de la symptomatologie.

La phase tardive

La phase tertiaire survient des années après l’EM, les atteintes dermatologiques, neurologiques et rhumatologiques dominent là aussi. Par contre, la nocivité de la bactérie se révèle surtout par les réactions immunologiques qu'elle a provoquées, et qui demeurent encore mal comprises.

Les atteintes dermatologiques

Les atteintes dermatologiques rencontrées sont essentiellement l’acrodermatite chronique atrophiante (ou maladie de Pick-Herxheimer) et le lymphocytome cutané bénin, on évoque aussi les morphées. Voir l' Atlas of dermatology à ces chapitres.

L’acrodermatite est plutôt une forme européenne, elle se développe sous forme de plaques violacées qui évoluent lentement vers la sclérose mettant à nu les petits vaisseaux.

Elle est souvent accompagnée par une arthrite chronique ou une neuropathie périphérique dans le même territoire. Cette lésion prédomine sur les zones convexes des membres,et respectent les extrémités. Elles peuvent quelquefois occasionner des infiltrations palpables. Un traitement précoce autorise une guérison totale.

Les atteintes neurologiques

Les atteintes neurologiques surviennent en moyenne 5 ans après l’EM, elles se traduisent par des affections démyélinisantes du système nerveux central, l’IRM montre des images qui simulent la sclérose en plaques (SEP). Des pseudo scléroses latérales amyotrophiques (SLA) ont aussi été observées.

Des troubles de l’humeur ou de la mémoire ont été signalés, voire des pseudo-Alzheimer pour certains 24, ainsi que de rares neuropathies périphériques chroniques, généralement sensitives. Steere précise que dans un petit nombre de cas, B. burgdorferi peut persister des années dans le système nerveux chez des patients qui ont présenté une neuroborréliose, PF comprise 37. L'implication de la maladie a été évoquée dans la SEP 210 et dans la schizophrénie 211. Dans ces cas l'anamnèse du patient, l'albuminorachie et la synthèse intrathécale étayent le diagnostic.

Les atteintes rhumatologiques

Les atteintes rhumatologiques chroniques subsistent dans 10 % des cas après la phase secondaire, elles simulent bien une polyathrite rhumatoïde tant sur le plan clinique que radiologique, avec des érosions ostéo-cartilagineuses liées à une synovite proliférative et la formation d’un véritable pannus 25, cependant l’atteinte pauciarticulaire asymétrique respectant les os du carpe, et la discrétion des signes biologiques doivent rétablir le diagnostic de borréliose, les signes inflammatoires sont généralement modérés et les sérologies rhumatoïdes sont négatives.

Un certain nombre de patients ayant souffert d’une maladie de Lyme se plaint de multiples symptômes apparus malgré un traitement précoce : céphalées, arthralgies, myalgies, fatigue, paresthésies, labilité émotionnelle, perte d’audition, vertiges, troubles du sommeil et raideur cervicale.

Des études observent que certains facteurs de risque augmentent la probablité de voir apparaître de telles séquelles : une durée de maladie supérieure à 1 an avant d’initier le traitement, un titre élevé d’IgG spécifiques, de multiples bandes au Western blot corrélées par des troubles de la mémoire verbale. Mais le SPL peut tout aussi bien survenir à l’occasion d’une infection persistante, d’une réinfection, ou d’un processus inflammatoire ou immunologique.

D’autres causes doivent également être considérées, comme le retard de diagnostic, la lente disparition des symptômes, les séquelles de l’infection ou une pathologie décapitée.

Le SPL comprend les troubles chroniques ou intermittents, qui débutent lors de la maladie clinique et persistent des mois à des années en dépit d’une antibiothérapie adaptée.

Ce syndrome appelé aussi maladie de Lyme chronique, pose un problème de diagnostic différentiel avec d’autres syndromes comportant la même symptomatologie, le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le syndrome de la guerre du Golfe ou même le syndrome de Münchausen. La fatigue, les troubles de concentration, les troubles du sommeil, la labilité émotionnelle et les problèmes cognitifs sont trois plus fréquemment rencontrés dans le SPL que dans le syndrome de fatigue chronique38. Selon certaines études américaines le SPL touche de 13 à 53 % des patients qui ont présenté une maladie de Lyme.

La fréquence du SPL paraît nettement moindre en Europe 271.

Certains auteurs doutent même de son existence, et arguent du fait qu'aucune étude n'a pu, à ce jour, établir la réalité de ce syndrome.

L'hypothèse de la persistance active de B. burgdorferi est actuellement étudiée 278. Dans ce cas, la maladie pourrait être accessible à un traitement antibiotique prolongé. L'étude rétrospective de 100 dossiers de patients n'a cependant pas permis d'affirmer la persistance de la bactérie ni l'existence d'un lien de causalité direct (C. Perronne).

Elle a toutefois établi la réalité du problème de santé publique, l'intérêt d'une antibiothérapie au long cours sur les symptômes et "... la nécessité impérieuse de mettre en place une étude thérapeutique prospective randomisée rigoureuse..." 279.

La question sur la véritable nature du SPL demeure donc entière : infectieuse, inflammatoire réactionnelle, auto-immune, voire co-infections ?

L’EUCALB et le CDC recommandent une stratégie diagnostique en 2 étapes :

Test ELISA (ou test de dépistage rapide), confirmation des tests positifs ou douteux par WesternBlot.

Une réaction croisée peut être observée avec la syphilis, les viroses à EBVet à CMV, ainsi qu'en présence de facteur rhumatoïde.

Le diagnostic de borréliose de Lyme repose, d'abord et avant tout, sur la clinique.

Toutefois, excepté en cas d'EM pathognomonique, il doit toujours être confirmé par la biologie 408.

En l'absence de cette confirmation, l'EUCALB considère que tout cas clinique évocateur doit néanmoins être considéré comme probable.

Elle préconise également de s'abstenir de tout examen microbiologique, en l'absence d'exposition au risque ou de symptômes évocateurs.

La morsure de tique est susceptible de transmettre d'autres agents pathogènes que B. burgdorferi sl. Les pathologies en résultant peuvent facilement être confondues avec la borréliose de Lyme. Le plus souvent, elles sont occasionnées par des germes intracellulaires, totalement insensibles aux traitements par ß-lactamines toujours préconisés en première intention en France.

Des co-infections sont possibles, même après une morsure unique de tique. Le tableau clinique est alors souvent plus sévère, mélangeant les symptomatologies occasionnées par les différents agents pathogènes 512. En conséquence, une attention toute particulière doit être portée au diagnostic différentiel des maladies vectorielles à tiques.

Diagnostic direct

Microspie et culture

ne peuvent être recommandées à titre systématique. Leur sensibilité est trop faible, car les Borrelia ne sont présentes qu'en petit nombre dans le sang, les liquides biologiques et les diverses biopsies. De plus la culture est longue, fastidieuse, et coûteuse. Elle nécessite l'emploi de milieux spéciaux (BSK II) et l'acheminement des prélèvements vers le laboratoire dans les 2 à 4 heures.

La PCR

La Polymerase Chain Reaction (PCR) est une méthode d’une très grande spécificité et d’une très grande sensibilité, permettant même de détecter un seul agent infectieux. Cette grande précision de détection à Borrelia burgdorferi sensu stricto devient d’ailleurs un inconvénient en Europe, où nous savons que co-existent différentes espèces.

Mais plusieurs gènes ou séquences intergéniques présentent un degré de conservation suffisant entre les espèces au niveau des cibles des amorces pour toutes les détecter, et une variabilité suffisante au centre de l’amplicon pour les différencier 51. (G. Baranton ; communication personnelle 03/99). L'amplification génique est cependant mise en difficulté par le peu de bactéries présentes dans les échantillons à analyser.

Sa sensibilité est de l'ordre de 75% dans l'analyse des prélèvement cutanés ou articulaires (>5000 spirochètes/mL). Elle est trop faible pour l'étude du LCR (<50 spirochètes/mL), où elle atteint 30% dans les infections neurologiques précoces (38% dans certaines publications, mais avec les résultats cumulés de 4 systèmes PCR), et à peine 10% dans les infections chroniques. Son emploi est limité, et son coût important.

Diagnostic sérologique

Test ELISA

L’immunofluorescence indirecte a été supplantée par le test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), qui est basé sur la reconnaissance de plusieurs antigènes spécifiques à Borrelia burgdorferi.

Le taux de faux positifs reste cependant élevé :

par réaction croisée authentique (avec la syphilis et les tréponématoses) , dans ce cas la réaction unidirectionnelle permet de redresser le diagnostic avec un simple TPHA.

par phénomène d'interférence technique ou immunologique avec les anticorps antinucléaires, anticorps anti-tissus, anticorps anticardiolipine ou les facteurs rhumatoïdes. La même difficulté se pose en IgM avec les infections à Herpesviridae, CMV ou Epstein-Barr 46, dans ces cas le dosage des IgG négatif permettra de trancher dans le sens de la virose. Une réaction croisée est possible avec les leptospires, mais le risque est rès modéré.

les rickettsioses, infections par Toxoplasma gondii, ou par A. phagocytophilum ont été décrits, mais ils sont controversés 47.

La fréquence des faux négatifs doit également être prise en considération.

À la phase primaire, la séropositivité est de l’ordre 25 à 50 %, elle progresse de 50 à 70 % à la phase secondaire, pour atteindre 100 % à la phase tertiaire 48. La relative spécificité des antigènes utilisés pour le test pose la question de sa fiabilité, car nous connaissons maintenant plus de dix espèces de Borrelia dans le complexe burgdorferi sensu lato 409.

Les IgM apparaissent à la troisième semaine de la maladie, pour atteindre leur maximum à 6-8 semaines, puis leur taux baisse progressivement.

Les IgG apparaissent à 6-8 semaines et leur taux progresse jusqu’aux sixième-huitième mois, la décroissance se prolonge sur plusieurs années (jusqu'à 10 ans chez certains patients) , mais il n’est pas encore possible de savoir si elles exercent un rôle protecteur 31.

Les sérologies doivent de ce fait être répétées à un intervalle de 15-20 jours, l’ascension des anticorps confirmera le diagnostic. Il est à noter que certains sujets hyperexposés peuvent présenter des taux élevés en IgG sans antécédents ni pathologie associée.

Un nombre croissant de laboratoires leur préfère maintenant les tests rapides de détection des IgM et IgG par immunochromatographie. Réalisés en une seule étape, ils permettent d'obtenir un résultat dans les 10 minutes. Une majoration du taux d'anticorps est possible. Si elle est associée à des manifestations de phase précoce et qu'un traitement antibiotique efficace a été bien mené préalablement, elle doit en premier lieu évoquer une recontamination.

S'il est démontré que le diagnostic biologique peut être positif dans le LCR alors qu'il est encore négatif dans le sérum, il peut aussi se positiver par transudation des anticorps du sérum vers le LCR. L'index intrathécal se montre alors très précieux en cas de doute diagnostique, pour affirmer la réalité de la neuroborréliose. Cet index nécessite le dosage des immunoglobulines totales simultanément dans le sérum et le LCR.

Index d’avidité

La mesure de l’index d’avidité des IgG permet de poser le diagnostic de maladie active, sans avoir besoin d’attendre une deuxième sérologie de confirmation à 3 semaines. Elle vient d’être validée dans le cadre des neuroborrélioses, où elle sera particulièrement précieuse pour obtenir rapidement une confirmation biologique. Cette technique, déjà utilisée dans le diagnostic de la rubéole et de la toxoplasmose chez la femme enceinte, repose sur l’analyse de la solidité des liaisons antigènes-anticorps qui est de moindre importance lors des infections récentes. Un réactif permet de casser les liaisons et de mesurer l’index d’avidité 49.

Test ELFA

Le test ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay) est un test qualitatif qui permet la détection simultanée des IgG et des IgM.

Westernblot et ses limites

La technique de Westernblot (synonyme d'immuno-empreinte et de Immunoblot) est plus spécifique, elle permet d’obtenir des résultats diversifiés (taille et nombre des fragments révélés par les anticorps), elle est surtout utilisée pour confirmer le test ELISA.

Une étude européenne (EUCALB et OMS) a été lancée il y a quelques années dans 5 pays européens afin de d’apprécier la fiablité des sérologies dans la maladie de Lyme. Les conclusions de cette étude insistent sur la nécessité d’harmoniser les protocoles européens et d’interpréter des résultats biologiques en fonction du contexte clinique.

Aux Etats-Unis, où seule B. burgdorferi ss est présente, les laboratoires s’attachent au nombre de bandes. En Europe, 3 ou 4 espèces pathogènes coexistent ; les laboratoires s'attachent plutôt à la spécificité et l'intensité de certaines bandes. L’absence actuelle de consensus pour l'interprétation de l'immunoblot tient essentiellement à la variabilité des espèces pathogènes selon les régions, ainsi qu’à la mobilité accrue de la population. Depuis 1995, un groupe de l’EUCALB travaille à la validation de ces bandes; mais elle n'est pas encore parvenue à élaborer un Immunoblot européen standardisé 50.

Aide au diagnostic

À elles seules, la clinique et l’épidémiologie peuvent permettre de poser le diagnostic de borréliose de Lyme. Uniquement: en présence d’un érythème migrant.

Cependant de nombreux autres signes et symptômes sont évocateurs de la maladie, sans pour autant être pathognomoniques. Les CDC ont réalisé un inventaire des critères diagnostiques, permettant d’évaluer la probabilité de cette infection en "très probable", "possible" et "improbable".

En cas de suspicion, le recours à la biologie devient indispensable, mais il ne permet pas pour autant d’établir le diagnostic avec certitude. En effet, les sérologies sont de faible sensibilité à la phase précoce, leur cinétique demeure encore mal comprise 32,44,45 et les séroconversions asymptomatiques sont fréquentes en zone d’endémie (3 à 4%) 24,43. Bien que constituant une réelle avancée, ce document n’apporte aucune certitude quant au diagnostic, ou à la nécessité de mise en œuvre d’un traitement. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de définir précisément les cas, afin d'établir une conduite à tenir.

Définition de cas

Compte tenu du caractère protéiforme de la maladie, cette définition de cas suppose une application stricte des critères de l'EUCALB :

Un cas est défini comme certain sur la seule présence de l'EM.

En ce qui concerne toutes les autres manifestations cliniques, il est impératif de confirmer par la sérologie. Une sérologie positive dans le sérum est exigée pour les atteintes rhumatologiques, cardiaques et cutanées tardives.

Une production intrathécale d'anticorps spécifiques doit être observée dans le LCR pour confirmer une neuroborréliose; le calcul se fait en comparant le taux d'anticorps sanguins à ceux trouvés dans le LCR. La pléiocytose n'est plus obligatoire pour poser le diagnostic, sauf celui de neuroborréliose chronique. Attention sous peine d'un risque très important de fausse positivité, un LCR hémorragique ne doit jamais être testé en sérologie !

Un cas est défini comme probable, lorsque le tableau clinique est évocateur, mais qu'il manque une donnée sérologique (sérum ou LCR), ou si le taux d'anticorps n'est pas en rapport avec la clinique.

Un cas est considéré comme douteux lorsqu'il y a suspicion clinique, mais absence de confirmation biologique. Les sérologies positives dépourvues de signes cliniques doivent simplement être considérées comme le reflet de la séroprévalence. Elles représentent environ 4 à 5% de la population en zone d'endémie. Deux études conduites en Suisse et aux Pays-Bas auraient montré que seuls 5 % de ces cas déclencheraient une réelle borréliose de Lyme active (D. Lipsker, Conférence de Consensus, 13 12 06).

Pour plus d'information, on se rapportera au Cahier de formation Biologie Médicale n° 34 de Bioforma rédigé par MV Assous 415.

Le traitement de la maladie de Lyme doit s’envisager différemment selon la phase d'évolution. Son efficacité repose essentiellement sur la précocité de la prise en charge thérapeutique. Plus le traitement est tardif (phase secondaire, voire tertiaire) , plus le patient est exposé à une résolution lente de sa maladie et à une persistance des symptômes.

Phase précoce localisée 245,246

Le choix thérapeutique est ouvert entre :

la doxycycline à 200 mg p.o. par jour pour une durée allant selon les auteurs américains de 10 à 21 jours, le traitement par cyclines peut être envisagé chez les enfants de plus de 8 ans 43, 407. La demi-vie de la doxycycline étant de 20 heures, il semble préférable de la donner en une prise par jour.

L’amoxicilline 4g p.o. par jour, pendant 15 à 21 jours (indication du Dictionnaire Vidal® 2006: pendant 15 à 21 jours).

L’azithromycine serait moins efficace et, comme le céfuroxime axétil, elle constitue un choix plus coûteux que les deux précédents. Son emploi n'est conseillé qu'en seconde intention, une surveillance rapprochée sera alors nécessaire.

Pour les EM "simples" La conférence de Consensus Lyme française préconise :

Amoxicilline : 3 fois 1g chez l'adulte et 50 mg/kg/jour chez l'enfant pendant 14 à 21 jours.

Doxycycline : 2 fois 100 mg chez l'adulte et 4 mg/kg/jour (enfant > 8 ans) pendant 14 à 21 jours.

Azithromycine : 1 fois 500 mg chez l'adulte et 20 mg/kg/jour chez l'enfant pendant 10 jours.

Pour les EM associés à des manifestations secondaires précoces, ils ont préconisé une durée de traitement de 21 jours.

Le traitement de choix est constitué par la doxycycline et l'amoxicilline. L’amoxicilline doit être utilisée lorsque la doxycycline est contre indiquée, chez la femme enceinte, l’enfant et les allergiques. Une réaction de Jarish-Herxheimer peut être rencontrée dans 15 % des cas, l’exagération momentanée de la symptomatologie serait due à la lyse massive de l’agent pathogène. Algorithme de AC Steere et al. (The emergence of Lyme disease. J. Clin. Invest. 2004 ; 113: 1093 - 1101.).

En dépit d'une antibiothérapie bien conduite, il est prouvé des Borrelia peuvent persister dans l'érythème migrant, sans que leur pathogénicité n'ai été démontrée pour autant 306. Quelques souches de Borrelia sont aussi connues pour avoir un haut niveau de résistance à la pénicilline in vitro, elles sont également résistantes à la rifampicine, à la ciprofloxacine, et aux aminoglucosides 52.

Malgré un traitement efficace, la symptomatologie clinique peut aussi persister quelque temps.

Manifestations plus tardives 245,246,

Il est probable que les formes tardives résultent non seulement de B. burgdorferi sl, mais aussi de phénomènes immunologiques. Cette raison et le retard de diagnostic expliquent sans doute l'inconstante de l'efficacité des antibiotiques. Quoi qu'il en soit, il faut envisager une antibiothérapie prolongée, à forte pénétration tissulaire. Différents schémas thérapeutiques sont proposés selon les atteintes :

ceftriaxone 2 g/jour (75 à 100 mg/kg/j pour les enfants) pendant 14 à 28 jours.

Cette molécule est dépourvue d'efficacité sur les formes intra cellulaires.

pénicilline G 20 à 24 millions d’unités (300.000 U/kg/jour pour les enfants) pendant 14 à 28 jours, 14 jours pour les atteintes cardiaques.

amoxicilline 500 mg et probénécide 500 mg 4 fois par jour pendant 30 jours en cas d’arthrite.

amoxicilline 6g par jour pendant 30 jours en cas d’atteinte cardiaque (indication du Dictionnaire Vidal® 2006 : pendant 15 à 21 jours).

doxycycline 200 mg p.o. par jour, pendant 21 jours en cas d’atteinte cardiaque, 28 jours en cas d’atteinte neurologique ou 30 jours en cas d’atteinte articulaire. L’efficacité serait comparable à celle de ceftriaxone 25. Cependant son efficacité serait controversée dans les neuroborrélioses en raison d'une pénétration qui serait insuffisante dans le LCR, il est donc préférable de conserver ceftriaxone en première intention. Le doublement de la posologie (400mg) ne semble pas apporter d'augmentation de l'efficacité.

Les PF doivent être traitées comme faisant partie de la symptomatologie précoce de la phase primaire. La question du traitement prolongé dans les formes chroniques, chez des patients présentant de plus de fréquentes résistances aux antibiotiques n’a pas encore reçu de réponse.A. Steere considère qu’un traitement antibiotique adapté de l’arthrite chronique ne doit pas être prolongé au delà de 2 mois. S’il ne se montre pas efficace et que la PCR ne détecte pas d’ADN de Borrelia dans le liquide synovial, il doit alors être remplacé par des AINS 37. Algorithme de AC Steere et al. (ibidem).

L’abstention thérapeutique est de règle lors de la découverte de séropositivités asymptomatiques.

Traitements non antibiotiques

Les traitements non antibiotiques sont à réserver à certaines situations bien particulières de la borréliose de Lyme disséminée.

L'infiltration de corticoïdes dans les arthrites chroniques de Lyme, par exemple, n'est indiquée que pour soulager des épanchements symptomatiques persistants après deux traitements antibiotiques correctement menés, et de préférence, après avoir vérifié l'absence de l'ADN de B. burgdorferi sl dans le liquide articulaire.

Il en est de même pour la corticothérapie générale et la synovectomie des synovites rebelles au traitement.

Les experts de la 16e Conférence de Consensus ont exprimé les plus expresses réserves concernant l'utilisation de la corticothérapie, y compris en ophtalmologie.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pourraient avoir un effet symptomatique. Ils sont recommandés par l'IDSA (Infectious Diseases Society of America) dans les arthrites persistantes, cependant leur emploi n'a jamais fait l'objet d'étude dans ce cas particulier.

L'hydroxychloroquine possède des propriétés anti-infectieuses et immuno-modulatrices. En outre, elle a la faculté d'alcaliniser le compartiment intra-cellulaire, favorisant l'efficacité des antibiotiques sur certaines co-infections possibles (Fièvre Q). Bien que cette molécule soit considérée comme bénéfique dans le syndrome post-Lyme par différents auteurs, elle n'est pas dépourvue d'effets secondaires sévères nécessitant une surveillance adaptée. Son efficacité n'a d'ailleurs pas encore pas encore fait l'objet d'étude. Suivi post-thérapeutique

Le suivi post-thérapeutique de la phase précoce localisée se résume à l'observation de la régression totale des symptômes dans les 4 à 6 mois. Il a pour but d'exclure la survenue, exceptionnelle, d'une forme disséminée.

Le suivi des phases disséminées, précoce et tardive, s'attache à la surveillance clinique. La persistance des symptômes place devant une alternative : efficacité insuffisante de l'antibiothérapie, ou survenue de séquelles de l'infection. La surveillance du taux d'anticorps n'apporte pas la réponse, sa régression souvent lente et incomplète n'autorise pas à conclure.

En règle générale, l'efficacité du traitement sera d'autant plus lente et incomplète, que le traitement aura été instauré tardivement. Une sérologie pourra cependant être proposée 3 mois après l'antibiothérapie. Une réponse partielle fera alors discuter une antibiothérapie appartenant à une autre famille d'antibiotiques que le traitement initial. Ceci pour tenir compte d'une éventuelle persistance dans un foyer persistant, intracellulaire notamment.

Acrodermatites atrophiantes : La majorité des études montre que l'évolution de l'ACA est généralement favorable, avec une guérison compléte des lésions cutanés dans les 6 mois à 5 ans. La persistance de troubles trophiques cutanés ou de neuropathies sensitives serait en rapport avec des lésions tissulaires, et non une infection active.

Arthrites de Lyme : Deux études se sont penchées sur l'évolution des arthrites.

L'une montre 6 rechutes et une nouvelle manifestation tardive de la BL en 3 ans. L'enquête ayant été réalisée sur 35 patients, traités par 2 g ceftriaxone IV/jour pendant 14 jours 412.

L'autre portant sur 90 enfants (de 8,3 ans d'âge moyen, inclus de 1982 à 1991), 85 traités par antibiotiques, et 5 par anti-inflammatoires non stéroïdiens seuls : 51% ont présenté un seul épisode d'arthrite, 49% plusieurs épisodes sur une période pouvant aller de 1 semaine à 8 ans. Une réévaluation à 7 ans d'évolution n'a retrouvé que 4 enfants se plaigant encore des douleurs musculaires ou articulaires, sans signe objectif 413.

Neuroborrélioses : de nombreuses études de suivi prolongé ont montré la persistance, ou l'apparition fréquente, de signes cliniques ainsi que de symptômes résiduels subjectifs, dans 14 à 50% des cas selon les auteurs. Selon une enquête prospective menée en Suède durant 5 ans sur 114 patients, 75% avaient totalement récupéré en 6 mois : 70% des adultes, et 85% des enfants.

Vingt cinq pour cent des patients (28/114) ont eu des symptômes séquellaires : paralysies faciales : 11, troubles de concentration: 3, paresthésies : 5, neuropathie : 3, ataxie : 7 et démence : 1 411.

La surveillance du LCR montre une décroissance importante, sinon totale, de la protéinorachie et de la pléiocytose dans les 6 à 12 mois suivant le traitement. Par contre, la synthèse intrathécale d'immunoglobulines persiste à distance du traitement, jusqu' à 3 ans pour les IgA et les IgG, les IgM disparaissent après 6 mois. Pas plus que les sérologies dans le sang, la synthèse intrathécale ne constitue un marqueur fiable d'infection active.

La commercialisation du vaccin LYMErix® a été suspendue le 26 février 2002, en raison de l'importance des effets secondaires qu'il provoquait. Les Etats-Unis espéraient un nouveau vaccin aux environs de 2006 (Glaxosmithkline Ltd). Ce vaccin ne sera pas plus adapté au complexe B.burgdorferi s.l. rencontré en Europe, que le précédent. Un vaccin multivalent serait envisagé chez Baxter, (B. burgdorferi sl, B. garinii et B. afzelii). La piste d'un vaccin anti-tiques est aussi à l'étude.

L’antibiothérapie prophylactique en zone d’endémie peut être discutée dans certains cas bien particuliers, notamment les femmes enceintes 48 et les enfants de moins de 3 ans 45, une antibiothérapie de 10 jours serait alors efficace.

Par contre, l'intérêt de ce traitement post-exposition semble nul pour les personnes non particulièrement vulnérables. Cette analyse est étayée par une enquête américaine, menée en zone d'endémie, en double aveugle chez 482 patients mordus par des tiques depuis moins de 72 heures. Elle montre que bénéfice du traitement est bien inférieur au risque iatrogène qu'il fait courir : si les 200 mg de doxycycline par jour ont réduit le risque infectieux de 3,2% à 0,4%, ils ont occasionné des effets adverses dans 30,1% des cas 247.

Un arrêt transitoire de l’allaitement est conseillé en Allemagne aux femmes porteuse d'une BL, cette recommandation est basée sur 2 cas de mise en évidence de Borrelia par PCR dans le lait maternel (2 femmes porteuses d'EM) 416. Toutefois, à ce jour, aucune transmission n'a été décrite au cours de l'allaitement.

Le risque de réinfestation est réel.

La borréliose de Lyme guérie, et peut-être même encore active, ne confère pas l'immunité 414. En l'état actuel des connaissances, il est même impossible de savoir si la réinfestation nécessite une négativation des sérologies.

En conséquence, la prévention contre les morsures de tiques demeure constamment indispensable. Qu’elle soit active ou passive, personnelle ou collective.

Des répulsifs peuvent être appliqués, sur la peau ou sur les vêtements. Cependant, leur efficacité demeure limitée sur les acariens ; de surcroît, ils ne sont pas dénués de effets secondaires indésirables. Leur emploi ne dispense donc, en aucune manière, de respecter les précautions d'usage :

éviction des morsures de tiques, port de vêtements adaptés, auto-examen fréquent et méticuleux.

Depuis les recherches épidémiologiques de J.M. Doby 53 la maladie de Lyme est inscrite au tableau français des maladies professionnelles du régime général sous le numéro 19B, et du régime agricole sous le numéro 5B. Depuis le début de l’année 1999 la sérologie n’est plus exigée en ECM patent.

Un homme de 30 ans sans antécédents médicaux vient au cabinet se faire retirer une tique fixée à l’aine droite depuis sa promenade forestière de la veille. Il craint la maladie de Lyme et sollicite un traitement antibiotique. Que proposez-vous ?

Réponse :

Retrait de la tique en conseillant une nouvelle consultation en cas d’érythème ou de fièvre dans le mois qui vient ?

Retrait de la tique et antibiothérapie ?

Quel facteur ci-dessous n’intervient pas dans la décision de placer un patient sous antibiothérapie ?

Réponse :

Provenance géographique de la tique

Durée de sa fixation à la peau : Espèce de la tique : Sérologie de Lyme : Anxiété du patient

Peut-on rencontrer des maladies de Lyme séro-négatives ? Pour quelles raisons ?

Un homme de 55 ans exposé aux morsures de tiques présente une fièvre à 39°C associée à une thrombopénie à 140 Giga/L, à une leucopénie à 3,5 Giga/L et des ASAT à 60 UI/L. Quelles autres zoonoses transmises par les tiques doivent être envisagées dans le diagnostic différentiel de la maladie de Lyme en Lorraine ?

Ehrlichiose, rickettsioses.

La sérologie n’est positive que dans 1/3 des phases primaires, 2/3 des phases secondaires, mais elle l’est toujours en phase tertiaire. L’antibiothérapie empêche la séro-conversion. Un femme de 40 ans habituée des promenades en nature présente une paralysie faciale gauche, elle n’a pas d’antécédents d’ECM. Peut-il s’agir d’une neuroborréliose ?

Dernière mise à jour : le 02 03 2008.......Remerciements à G. Baranton

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